De juiste zorg op de juiste plek helpt de zorg toegankelijker, betaalbaar en goed te houden. Telebegeleiding (ook wel thuismonitoring of telemonitoring genoemd) maakt het mogelijk dat patiënten thuis zelf metingen uitvoeren en via een thuismeten-app naar het ziekenhuis sturen. Door op afstand de patiënt in de gaten te houden, kan verergering van klachten tijdig(er) worden gesignaleerd en eerder worden ingegrepen.

Werkwijze

In de regio Deventer-Salland is een zorgpad voor regionale telebegeleiding van patiënten met hartfalen ontwikkeld en geïmplementeerd, waarbij zorgprofessionals van verschillende organisaties nauw samenwerken. Hoe ziet die samenwerking eruit?

Na de diagnose hartfalen bij een patiënt in het Deventer Ziekenhuis wordt in overleg met de patiënt besloten of telebegeleiding een passende optie is.  Daarbij wordt onder meer gekeken naar:

• woonafstand
• thuissituatie
• de beschikbaarheid van een bloeddrukmeter (zelf aanschaffen of indien niet mogelijk een Compaan van Carinova in bruikleen)

Bij een patiënt die start met telebegeleiding volgt een kennismaking met een thuiszorgverpleegkundige. Deze controleert of de patiënt alle informatie van het consult met de cardioloog heeft begrepen, meet de bloeddruk en helpt met installatie van de thuismeten-app. De nieuwe hartfalen patiënt wordt na het eerste consult altijd binnen twee weken nogmaals gezien in het ziekenhuis of via videoconsult ter controle.

Ondersteuning thuiszorgverpleegkundige

Het streven is dat de patiënt zo veel mogelijk zelf zijn/haar eigen metingen in de app invoert. Afhankelijk van de mate van zelfredzaamheid van de patiënt vraagt dit ondersteuning van de thuiszorgverpleegkundige. Hierbij zijn drie groepen te onderscheiden:

• Nieuwe hartfalenpatiënten: Deze patiënten zijn meestal zelfstandig en hebben weinig ondersteuning nodig bij het gebruik van de thuismeten-app. Ze genereren doorgaans weinig alerts en hebben slechts minimale monitoring nodig vanuit de thuiszorg.
• Patiënten met opstartproblemen: Deze patiënten zijn redelijk zelfredzaam en hebben na het consult met de cardioloog of de verpleegkundig specialist het gevoel dat ze de situatie onder controle hebben. Echter, in de thuissituatie treden soms problemen op die lichte ondersteuning vanuit de thuiszorg vereisen. Na deze ondersteuning kunnen de patiënten vaak weer zelfstandig verder. Door regelmatige monitoring en ondersteuning vanuit de thuiszorg kan er tijdig worden bijgestuurd, zodat de patiënt zelfredzaam blijft.
• Kwetsbare patiënten, met complicaties. Zij vereisen meer inzet van de thuiszorg. Deze groep patiënten zou normaal gesproken zelfstandig niet in aanmerking komen voor gebruik van de thuismeten-app vanwege een gebrek aan digitale vaardigheden of onvoldoende gezondheid. Echter, door de begeleiding van de thuiszorg kunnen deze patiënten toch worden gemonitord. Deze groep vereist de meeste monitoring door de thuiszorgverpleegkundigen.

Er is een vast team van vijf thuiszorgverpleegkundigen verantwoordelijk voor het monitoren van de patiënten en afhandelen van de alerts voortkomend uit de thuismeten-app. De thuiszorgverpleegkundigen kunnen, werkend volgens een afgesproken behandelplan, meer dan 90% van de alerts zelfstandig oplossen. Indien nodig en bij twijfel, is heel laagdrempelig contact mogelijk tussen thuiszorgverpleegkundige en het ziekenhuis. Zo wordt werk op de poli verminderd. De meeste alerts worden afgevangen door de wijk; poli ziet alleen maar wat echt nodig is.

Wie zijn er bij betrokken?

• Thuiszorgverpleegkundigen
• Hartfalenverpleegkundigen
• Cardiologen

Figuur 27. Het organisatiemodel transmurale telebegeleiding. Bron: afstudeeronderzoek

Inspiratie

Quote patiënt: ‘Ik hoef nu niet meer zo vaak naar het ziekenhuis en dat is prettig. Zelf meten geeft je het gevoel ook zelf de regie te hebben.’

 Quote thuiszorgverpleegkundige: ‘Doordat je als thuiszorgverpleegkundige dagelijks meer met hartfalen bezig bent, vergroot je je eigen kennis en vaardigheden. Het is leuk dat ook weer over te kunnen brengen aan andere thuiszorgmedewerkers en wijkteams.’

Waarom is het van belang?

De druk op de zorg wordt steeds groter. De zorg voor de toekomst goed, toegankelijk en betaalbaar houden is dé grote uitdaging waar de zorgsector voor staat. Om de zorg toegankelijker, betaalbaar en goed te houden wordt onder meer ingezet op het geven van de juiste zorg op de juiste plek. Een vorm hiervan is telebegeleiding. Bij telebegeleiding voeren patiënten thuis zelf metingen uit en sturen deze via een thuismeet-app naar het ziekenhuis. De zorgprofessional monitort de meetwaarden en beoordeelt of er actie nodig is, bijvoorbeeld een videoconsult.

Wat levert het op?

• Patiënten hoeven niet meer zo vaak naar het ziekenhuis en hebben meer eigen regie op hun leven. Door op afstand de patiënt in de gaten te houden, kan verergering van klachten tijdig(er) worden gesignaleerd en eerder worden ingegrepen. Daarnaast worden de meest kwetsbare patiënten met meer complicaties nu nog regelmatiger in de gaten gehouden, achteruitgang eerder wordt herkend en eerder kan worden ingegrepen.
• Meer kennis en vaardigheden onder het thuiszorgpersoneel rondom hartfalen. Doordat de thuiszorgverpleegkundigen dagelijks met hartfalen bezig zijn kunnen zij deze kennis overbrengen op andere thuiszorgmedewerkers en wijkteams. Wat ook weer verder bijdraagt aan toename in werktevredenheid.
• Meer dan 90% van de alerts kan door de thuiszorgverpleegkundige zelf worden opgelost. Wat betekent dat deze continue monitoring van patiënten het ziekenhuis dus niet veel extra werk oplevert.

Tips & tricks

• Samenwerking vraagt investering in elkaar! Maak tijd om elkaar te leren kennen, écht te begrijpen en te weten wat ieders kracht is.
  Zie onder het kopje 'Meer informatie' de handreiking voor regionale telebegeleiding.
• Faciliteer laagdrempelig contact. Maak afspraken tussen thuiszorgverpleegkundigen en het ziekenhuis om vragen snel af te kunnen handelen. Leg vooraf contactmomenten en contactpersonen vast.
• Continu verbeteren en evalueren. Een zorgpad vraagt frequente evaluatie van de resultaten en bijsturing waar nodig. Maak dus vooraf afspraken over hoe dit proces van continu verbeteren te borgen en betrek hierbij de verschillende zorgorganisaties.

Vanuit de pilot

• Gedurende de pilot hebben de verpleegkundig specialist van het ziekenhuis, de twee wijkverpleegkundigen en de lijnverantwoordelijken van beide organisaties het proces en de resultaten periodiek beoordeeld. Voor deze evaluatie is gebruik gemaakt van gegevensrapportages, gecombineerd met verzamelde feedback van de gebruikers over het verloop van het zorgpad.
  Zie onder het kopje 'Meer informatie' het afstudeeronderzoek, figuur 30: De elementen van de gegevensrapportage.
• Het bleek efficiënter een vaste groep thuiszorgverpleegkundigen aan te stellen die verantwoordelijk is voor het monitoren van de patiënten.

Meer informatie

• Ruijter, M. C. (2023). Zorg dichtbij, samen in de regio: een ontwerp voor transmurale telebegeleiding van patiënten met hartfalen(Technische Universiteit Eindhoven)
• Handreiking voor regionale telebegeleiding
• Nieuwsbericht 'Thuiszorg heeft hoofdrol bij telebegeleiding Salland' 
• Luister ook de podcast Hart op de juiste plek. In deze aflevering vertellen betrokken professionals over de samenwerking binnen de regio Deventer-Salland. 

Over dit artikel

Dit is een artikel van NVVC Connect. NVVC Connect is een initiatief vanuit de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. Dit initiatief richt zich op het realiseren van transmurale samenwerking binnen de zorg voor patiënten met een hart-of vaatziekte. Bekijk het artikel ook op de website van NVVC Connect.